| 病友姓名: |
*(必填) |
| 性别: |
男 女 |
| 年龄: |
岁 |
| 职业: |
*(必填) |
| 民族: |
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| 婚否: |
已婚 未婚 |
| 联系电话: |
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| 收件人地址和姓名: |
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| 邮政编码: |
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| 电子邮箱: |
*(必填) |
| 初发病时间: |
*(必填) |
| 确诊为PD: |
是否 |
| 症状体征(最佳状态时): |
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| 运动迟缓 行走时步态前冲
行走时不摆臂
面无表情
流口水
便秘
失眠 心情不好 恶心 呕吐 饮水呛咳 言语困难 开关现象 剂末现象
幻觉
食欲不振 *(注意选择) |
| 平衡障碍(最佳状态时): |
行走正常 可独立行走,但易摔倒。 可自己行走,但要别人扶持。 完全不能行走,需坐轮椅。
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| 症状体征(最差状态时): |
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| 运动迟缓
行走时步态前冲
行走时不摆臂
面无表情
流口水
便秘
失眠
心情不好
恶心
呕吐
饮水呛咳
言语困难
开关现象
剂末现象
幻觉
食欲不振 *(注意选择) |
| 平衡障碍(最差状态时): |
行走正常 可独立行走,但易摔倒。 可自己行走,但要别人扶持。 完全不能行走,需坐轮椅。
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| 既往病史: |
有过头部外伤史 有长期毒物接触史 家族中有类似病人 *(注意选择) |
| 现在用药情况: |
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| 需要咨询或解决的问题: |
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