帕金森病的物理疗法

帕金森病的物理疗法

作者：李军　宋振全　尹红　胡连源

单位：李军(沈阳军区总医院，辽宁　沈阳　110015)；宋振全(沈阳军区总医院，辽宁　沈阳　110015)；尹红(沈阳军区总医院，辽宁　沈阳　110015)；胡连源(沈阳军区总医院，辽宁　沈阳　110015)

关键词：帕金森病；康复；物理疗法

分类号：R742.5　文献标识码：A
文章编号：1007－5496(2000)03－344－02

　　随着我国工业化进程迅速发展，帕金森病(Parkinson'sdisease,PD)发病率也有逐年增加趋势，但对其物理疗法介绍得不多，本文介绍日本横浜市立港湾病院针对PD病人的物理疗法，并以运动疗法为主。

1PD患者的物理治疗目标

　　图1 为PD患者运动障碍图解，从中可以看出PD患者的几大症状——震颤、肌强直、运动徐缓、平衡反射障碍和姿势调节障碍，导致了步行障碍(行走迈步困难，拖步 步幅缩短，小步幅快速行走，不能随意骤停)和动作障碍(不能作精细和柔和动作)，时间一长，运动行走的经验和感觉减少，并能造成二次损害(如跌倒等)，所 有这一切又都导致了日常生活动作(ADL)障碍。
　　日本这家医院收治的PD患者多数合并脑血管疾病，其中许多是Yahr分级IV－V级病人，表现为严重的步行障碍和ADL能力下降，因此他们的PD物理疗法目的很明确，以改善步行能力为目的，以步行训练为中心内容。

2PD物理治疗的评估问题

　　他们不使用常见的PD 评估表，而是按下面项目设计了自己的记录表格，主要评估项目为：(1)治疗前情况：身体移动方式，轮椅上的姿势。(2)思想交流：包括言语、表情和理解 力。(3)震颤：有无、分布和程度。(4)肌强直：有无分布和程度。(5)ROM：特别是膝屈曲，足背屈，颈、躯干部活动情况(屈伸、回旋)。(6)肌 力：四肢和躯干部主要肌群。(7)姿势：坐位和立位时的特征描述，图1示。(8)平衡能力：迈步反应和翻正反应表现，姿势保持平衡时，前后左右的稳定性， 其中包括：①坐位。②立位：双手支撑，单手支撑，松手；双脚分足并足，睁眼闭眼；单脚，睁眼，闭眼。③基本动作：可，不可，有无回旋，速度。④步行：可， 不可，有无，程度。步态：小步幅快速向前冲，越走越快，不能随意停止或转向；躯干前屈后倾；上肢摆动下肢屈曲位；迈步时拖步，步幅缩短；步行速度：行走 10m所需时间，步数，耐力。⑤ADL：Bathel指数。⑥速度测试：足背屈测试，屈膝测试和前臂内旋，外旋测试或任选其一。

图1PD患者运动障碍图解

3PD物理治疗内容和训练方法

　　3.1训练内容各阶段的共同训练项目见表1，而表2为慌张步态的的训练方法。

表1各阶段的训练项目分布

注大部分患者作 多数患者作△不常作

　　3.1.1 不能行走短期目标是在平行杠内手扶杠木行走，或在陪护搀扶下行走；这些病人多是卧床不起的，ADL动作也多是在他人协助下完成的，多数患者存在废用性机能 低下和运动器官继发性挛缩。训练应从保持独立坐势开始，然后在平行杠内进行站立训练－平行杠内重心转移的作－平行杠内步行训练，通过训练，提高了全身各器 官机能，为恢复步行和完成ADL动作创造了必要条件，对于长期膝屈曲，足背曲和颈躯干部屈曲引起的继发挛缩，可给予其它物理因子疗法，如光疗、水疗、针 灸、按摩、推拿等。由于严重的运动徐缓，患者作一些精细的动作可能有困难，这样可以作一些以关节伸展为主要内容的活动，总之，通过这些训练来达到改善PD 患者的肌力、耐力和关节ROM以及平衡反应。
　　3.1.2依靠支撑物行走(短期目标完成室内独立行走，包括使用助行器械，训练应以行走和完成起居及其它ADL动作为主要内容)这里包括躯体和四肢的 伸展动作，增强肌力训练，姿势转换训练和慌张步态的起步训练，重心还是围绕步行和起居动作上，应设计出一种训练过程中包含有数种针对性目标动作。布置训练 环境和选择训练器械都不容忽视，例如使用肋木作坐位－站立练习，肌力增强的训练，ROM的扩大，步行中在腿上捆绑沙袋等，一些双上肢机能尚可的患者平行杠 内行走虽然通过了，但重心转移的问题不一定真正解决，对于后者应在PT医生帮助下小装有重物的推车。
　　3.1.3能在室内自行走路（包括使用助行器，短期目标为改善慌张步态，促使步行平稳，步幅增大和速度提高）训练中可使用肋木训练脚尖站立、脚跟站立 和单脚站立的各种平衡姿势，可给予患者一些外力，触发迈步反射，完成体位重心转移和平衡机能的训练。表2列出了针对慌张步态各项物理疗法，利用肋木作抬腿 和足背屈练习(图4)，作颈和躯干部前屈伸展活动，增加ROM(图7)，从双肩到躯干部的回旋动作练习中应加入手臂摇摆动作，这样不仅使步态好看，并且也 达到了放松肌肉的目的。从坐位到站立，多数患者能够自主步行后，使用支撑物，就能完成动作。总而言之，完成这些训练后，在增强了患者的步行能力的同时，也 明显地改善了患者的起居动作和ADL能力。

表2 净化步态训练程序

　　3.2训练重点重点问题就是具体情况具体分析，因人而异，并作到有针对性：
　　3.2.1PD并有抑郁和痴呆的患者首先要坚定患者训练的决心，并为此创造必要的条件(如从患者最感兴趣的项目开始，最初训练时动作不要太难，患者完成后有成就感和自信心，项目要偏重趣味性，如可组织游览风光名胜，讨论一些较轻松明快的话题)。
　　3.2.2PD并有记忆力下降的患者将训练程序和种类写在醒目的地方，每天准时按相同的程序操作，进行运动疗法的同时也增强了记忆。
　　3.2.3PD并有恐惧心理的患者安排一些安全系数较高的训练动作，增强其安全感，作好心理和思想问题工作，不勉强其作什么。
　　3.2.4科学合理地安排训练在限定的时间内，编排科学合理的训练程序是非常必要的，如ROM训练、肌力协调运动和重心转移训练可以同时进行，起坐训练、步行训练、起居动作和ADL动作应多安排一些时间，另外要注意不要经常变更训练场所。
　　针对训练重点要科学合理地使用训练器械，在PD患者的物理疗法中使用肋木训练，很有帮助，应用面也很广，如让患者抓住肋木练习起坐(图2)，对双下肢 也有帮助，同时促进肩关节和躯干伸展，ROM范围扩大，一举多得。图3为使用肋木训练脚尖站，脚跟立。图4为使用肋木作高抬腿练习，如在双腿上捆绑沙袋， 训练就会更有效果。

图2使用肋木起坐练习

图3使用肋木训练足尖或脚后跟站立

图4使用肋木

　　3.3注意事项
　　3.3.1运动徐缓对于这类患者应尽量避免卧位，训练自我能保持的姿势(坐位和站位)，借助外力的帮助完成重心转移和行走训练，如依靠支撑站立，治疗师牵拉患者上肢作步行训练，诱发迈步反射和平衡反射。
　　3.3.2姿势问题训练中重要的原则是具体情况具体分析，如纠正错误姿势本是物理疗法的重要内容，但对PD中常年弯腰(躯干弯曲）患者，不能强求其直腰走路（如强行直腰反倒破坏了平衡)，用接近自然体态和轻松姿势去行走却是很安全的。
　　3.3.3改善颈和躯干部活动度的训练改善颈部和躯干部活动度的训练，主要作前屈后伸左右转动的回旋运动，肌肉放松能促进重心转移，并几乎对所有动作 完成都有影响，缓慢节奏的被动运动，不仅使病人放松，而且还能扩大ROM范围，不仅扩大了可运动的种类，还能延长运动持续时间，并为许多ADL动作打下基 础。
　　3.3.4重心转移训练这是一种提高动作稳定性的训练，从立位前后左右倾斜到开始训练各类实用ADL动作，都离不开重心转移动作，但如果急于求成采用 拉或拖拽方式，就会破坏身体平衡，不能完成重心转移.在平行杠内作重心转移训练时，一些有恐惧心理的患者马上双手抓住杠木，使训练进行不下去，在这种情况 下，先让患者在垫上作跪位平衡训练或练习坐位撇腿平衡训练。
　　3.3.5坐位到立位的转移训练这是进行步行前重要的练习准备，患者应选择舒适的椅子，开始时可用双臂支撑在桌子上，以后逐步加入身体重心转移动作。
　　3.3.6平衡机能训练站立训练时应促进完成迈步反射，应以在平行杠内训练为主，先让患者紧贴平行杠站立，完成重心转移后行走。
　　3.3.7节律提示对于有惊慌步态的患者，使用固定节律的节拍器不大合适，PT医生应用拍手给予节律提示，随时变化，帮助患者调节动作节律。
　　3.3.8接近目标后坐下动作包括暂时行进停止，转换方向，调整姿势，这是难度较大的实用性步行训练之一，患者双腿未接近目标前不要伸出手来，按着口令“1、2”的节律，一边迈步，一边转向，双腿接近木椅后，伸出双手抓住背靠，中间可插入一个深呼吸动作。
　　高抬腿练习以上谈的问题都是说起来容易，作起来难，但最终都要把这些训练动作扩大到ADL中去，并结合病人的住院和家庭环境，尽可能地应用上。

4训练效果