| 帕金森病是影响人们健康、发生残障的主要疾病之一。从60年代以来帕金森病的药物治疗和神经外科手术治疗，虽有了很大的进展，但一些问题尚有争论，以致造成了治疗的混乱。鉴于目前国内尚无统一的帕金森病的治疗规范，中华医学会神经病学分会于1998年9月11日在北京召开了《原发性帕金森病治疗的建议》研讨会，全国共有12名专家参加。现根据讨论意见，提出了《原发性帕金森病治疗的建议》，供全国同道在治疗帕金森病时参考。 1 药物治疗 1.1 药物治疗的一般原则 1.1.1 长期服药、控制症状 迄今，虽然尚无根治帕金森病的有效药物，但复方左旋多巴仍是治疗帕金森病的“金标准”。几乎所有病例均需终身服药，以便控制症状。 1.1.2 对症用药、辩证加减 药物治疗方案应个体化，即根据患者的年龄，症状类型和严重程度，功能受损的状态，所给药物的预期效果和副作用等选择药物；同时也要考虑相关疾病进展的情况及药物的价格和供应保证等，来制定治疗方案，以便对症用药、辩证加减。 1.1.3 最小剂量、最佳效果 也就是说“细水长流，不求全效”。几乎所有的抗帕金森病药物均须从小量开始、缓慢增量，进行“剂量滴定”，达到用最小有效剂量维持最佳效果。 1.1.4 权衡利弊、联合用药 帕金森病的药物治疗是个复杂问题，左旋多巴制剂是最主要的抗帕金森病的药物。近年来不断推出的很多辅助治疗药物，如各种多巴胺能受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂等，各有利弊，单独使用效果均不理想，与左旋多巴并用有增加疗效、减轻运动波动、降低左旋多巴剂量等作用，因此治疗时，须权衡利弊、选用适当药物，联合用药。 1.2 无运动波动患者的治疗 1.2.1 自1969年后，左旋多巴复合脱羧酶抑制剂，封闭外周脱羧，减少了外周副作用，降低了左旋多巴4/5的用量，提高了疗效，取代了单纯的左旋多巴，成为治疗帕金森病的最基本、最重要、最有效的药物。 1.2.2 左旋多巴制剂目前有两种： (1)美多巴(Madopar,左旋多巴200mg/苄丝肼50mg或左旋多巴100mg/苄丝肼25mg),国内应用广泛。一般用法为小量开始、缓慢增量：每次1/4或1/8片(左旋多巴50mg或25mg)、每日2～3次,之后每隔3～7日增加1/4或1/8片，至每次1/2片(左旋多巴100mg)、每日4次，或每次1片(左旋多巴200mg)、每日3次维持。 (2)息宁(Sinemet,左旋多巴200mg/卡比多巴50mg)，因国内未引进，较少使用。 1.2.3 左旋多巴药代动力学的研究显示：老龄化影响药物的曲线下面积和半衰期，老年人服药后，作用维持时间久，应该用较小的剂量。 1.2.4 左旋多巴在肠道吸收，受其他氨基酸竞争的影响，空腹服药或低蛋白饮食能提高药物的吸收。 1.2.5 病程中何时开始使用左旋多巴治疗颇有争论，有的认为长期使用左旋多巴会加速帕金森病的病理变化，而尽量推迟使用左旋多巴。有人认为无证据说明左旋多巴有害、患者的伤残程度与病程长短有关而与左旋多巴治疗时间的长短无关，推迟使用左旋多巴并无可取之处，只能使伤残更重、治疗效果不佳。高龄帕金森病患者应及早开始左旋多巴治疗。 1.3 运动波动患者的治疗 虽然左旋多巴对帕金森病的治疗是一个重大的突破，但长期(一般3～5年)应用时，大部分患者可出现疗效减退、运动波动等“长期左旋多巴综合征”。具体表现为：(1)发生“剂末现象”，即每一剂药物的疗效，在服下一剂前发生症状加重，它与服药周期有关、是可预知的。(2)“开-关现象”,症状加重与缓解的波动,与服药时间无关、是不能预知的。(3)不自主的异动症，发生在血浆多巴胺水平最高峰值时(峰值异动)，或整个药物有效期持续存在(方波运动障碍)。(4)晨僵(或清晨肌张力障碍)、午后关期长、僵住等。治疗方案须按运动波动患者制定。常用的药物和使用方法如下： 1.3.1 调整左旋多巴剂量和服药次数，或使用左旋多巴缓释剂型： (1)将运动波动患者的左旋多巴用量和服药次数，调整为小量多次、每天的总剂量不变或稍增量，这样保持血药浓度平稳，缓解运动波动。 (2)应用左旋多巴缓释剂型。息宁控释片(Sinemet controlled release,Sinemet-CR),是目前国内应用较多的缓释剂型。其药代动力学特征是缓慢溶解，逐渐吸收，使血浆中的多巴胺水平保持平稳，避免了过高的波峰和过低的波谷，并维持时间较长。虽有人主张息宁控释片可用于疾病早期和未用过左旋多巴的患者，但多数学者认为息宁控释片更适用于长期服左旋多巴并发疗效减退、运动波动(开关现象、剂末现象等)的患者。息宁控释片的吸收缓慢、左旋多巴的生物利用度低(只相当于所含左旋多巴剂量的70%)，使用时必须增加26%～30%的药用量，易导致左旋多巴的剂量偏大。控释片吸收慢、起效也慢，常需在清晨加服一次普通型美多巴或水溶性片剂美多巴“快”，则每日的左旋多巴总剂量会更大。控释剂的用量一般以不超过800mg/d为宜。另一种为美多巴HBS(Madopar HBS),目前我国虽有些临床研究，但尚未广泛用于临床。 1.3.2 NMDA受体拮抗剂： 金刚烷胺具有提高突触前神经终末多巴胺的合成、贮存、释放，减少再吸收和部分抗胆碱能的作用，能提高左旋多巴的疗效、 治疗异动。 每天剂量不宜超过0.2g，以防发生精神症状等副作用。金刚烷胺也可发生恶心、呕吐，白细胞减少，位置性低血压等副作用，下肢出现网状青斑和踝部水肿应停药。 1.3.3 多巴胺受体激动剂： (1)溴隐亭(溴麦角环肽， Bromocriptine)， 是一种麦角多肽。主要兴奋多巴胺D2受体，增加纹状体区多巴胺， 对强直、 少动、 震颤均有效。与左旋多巴并用能缓解或减轻疗效减退、运动波动，并使左旋多巴减量。开始治疗时患者常不能耐受， 应从小剂量开始， 1/4片 (0.625mg)每天2～3次，缓慢增量，达到10～20mg/d维持。时有头晕、胃肠道反应、体位性低血压、精神症状等副作用，大剂量(140mg/d以上)或长期(10年以上)应用，可导致胸膜、肺或腹膜后纤维变性。 (2)硫丙麦角林(甲磺酸培高利特，Pergolide)，也是麦角衍生物，能同时兴奋D1、D2受体。其每毫克的活性大于溴隐亭的10倍以上，作用时间长4倍。用药方法也应小量开始，缓慢增量至合适剂量维持，较溴隐亭容易耐受。国外报道平均每天剂量为3mg，国内的临床研究表明每天的剂量150μg/300μg，即可获得较好效果，并可适量的减少并用的左旋多巴剂量。其副作用为体位性低血压，早搏或心动过速，并用左旋多巴的患者易引起或加重异动或幻觉等精神症状。 (3)Pramipexol，为非麦角类多巴胺受体激动剂，去除了麦角类的副作用可能是一个很有前景的药物，目前正在研究中，我国尚未引进。 1.3.4 B-单胺氧化酶(MAO-B)抑制剂： 丙炔苯丙胺(L-Deprenyl)是B-单胺氧化酶抑制剂。一般用量为5mg每天2次，极少超过15mg/d。它是否有神经保护作用，尚有争论。动物实验证明能抑制单胺氧化酶对MPTP氧化及形成的神经毒性的MPP+的过程，从而保护了神经细胞。又能减少自由基的生成而保护神经组织。欧美许多学者的大样本、长期、双盲临床观察认为丙炔苯丙胺+维生素E的抗氧化治疗(DATATOP)较对照组的运动波动发生频率低、左旋多巴的用量少、可以延缓病程和推迟使用左旋多巴。但1995、1996年美国学者认为Deprenyl只有很小的效益、DATATOP疗法未能推迟左旋多巴的使用和减少致残率。英国学者报道Deprenyl治疗组的死亡率高于对照组，并有发生心房纤颤的病例。因此尚须继续观察。 1.3.5 儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂： 当周围多巴胺脱羧酶被抑制时，COMT活跃,使左旋多巴降解为3-氧甲基多巴(3-OMD)。它是无活性的物质，且可能有引起或加重运动波动的作用。给予COMT抑制剂，封闭胃、肠等周围器官的COMT作用，使不具活性的3-氧甲基多巴减少，从而使更多的左旋多巴通过血脑屏障在纹状体脱羧，而增加多巴胺、提高疗效；更重要的是能延长血浆左旋多巴半衰期，保持平稳、不出现峰值和峰谷的运动波动。因此无论有或无症状波动，COMT抑制剂都能起到良好的治疗效果，且起效快。Tolcapone是应用最多、最有效的周围和中枢的COMT抑制剂。每次100mg,每天3次。应定期检查肝功能。我国尚未引进。 2 外科手术治疗 神经外科立体定向手术治疗帕金森病包括苍白球毁损术、丘脑毁损术、深部脑刺激术和胎儿脑组织移植术，由于科学技术的进步，神经外科立体定向手术有明显的提高，只要选择病例合适，可得到一定疗效，但长期疗效如何，目前难作评定，而且不是所有帕金森病患者都适宜进行立体定向等手术治疗。重要的是手术前一定要严格选择手术适应证和全面考虑手术的禁忌证。 |
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