| 帕金森病的言语障碍与治疗 作者：李胜利 单位：李胜利(中国康复研究中心，北京 100077) 关键词：帕金森病；构音障碍；喉机能失常 摘要：运动减少性构音障碍是帕金森病的主要言语障碍。声音嘶哑是其主要言语特征。多数患者表现喉机能失调。粗糙声、气息音、声音震颤、单一音调和单一音量在一些患者也可以发生，鼻音化构音和言语速率的改变可能比较少见。声门照相测量法可以做为帕金森氏病言语障碍的一种现代评测技术。本文介绍了治疗轻度至中度构音障碍的生理康复途径，药物左旋多巴可以改善帕金森病患者的唇功能失常，一些研究还显示左旋多巴能改善帕金森病患者的喉机能失常和发音。 分类号：R742.5 文献标识码：A 文章编号：1007－5496(2000)03－0340－02 Laryngedal dysfunction and therapy of Parkinson's disease LI Seng-li (Rehabilitation Research Center of China,Beijing 100077 ) Abstract：The most common speech disorder of parkinson's disease is hypokinetic dysarthria.Introduced the major speech features of parkinson's disease.Hoaseness was the major characteristic.Roughness,breathness,tremulousness monopitch monoloudness also occureed.Most of the patients showed laryngeal dysfunction and articulatory errors.Some Hypernasality and speech rate are less likely to be symptoms of the dysarthria.Photoglottographic Measures is a modern assessment technique for the voice of parkinson'disease .Physiologic rehabilitation approach for mild to moderate dysarthria was introduced.The administration of the drug L_dopa can improve lips dysfunction of parkinsonian.Research showed that L_dopa can improve laryngeal dysfunction and articulation of the speech disorder as well. Key words：Parkinson's disease;hypokinetic dysarthria;laryngeal dysfunction 帕金森病所引起的主要言语障碍称为运动减少性构音障碍[1]，是构音障碍的一种类型，其主要言语表现如下。 1口肌 主要是双唇和舌运动速率降低和运动范围减小，腭的运动也可能减慢，轮替运动测试可能是发现问题的信号，当患者进行轮替检查的音节复述时，辅音产生越来越少以至好似连在一起，一些患者由于运动的降低以至无法分辨音节，更重的患者发出的只是嗡嗡声或者呼呼的声音。 2言语特征 帕金森病言语表现依据疾病的不同阶段和药物疗效而有明显差异。一项关于200例帕金森病声道特征的研究有益于对此种障碍的认识，研究发现全部患者中仅仅11％(22例)没有声道的问题[1]。 2.1发声障碍在Logemann等的研究中，89％的患者有喉机能失调，45％的患者以声音嘶哑为主要表现[1]，粗糙声、气息声和声音震颤也会出现[1、2]，在这项研究中，除1例外，所有患者都有发音问题和喉机能失调。Lin－E等近来利用声门照相测量法来检查帕金森病对发声的影响，在第1项研究中，对两组人员的声门照像进行了比较，一组为15例帕金森病组，另一组是正常人15例，两组均为男性且年龄相同，对以下6个参数进行了测定研究：(1)平均张开指数(OQ)；(2)平均速度指数(SQ)；(3)张开受限指数(POQ)；(4)速度受限指数(PSQ)；(5)受限频度(FRP)；(6)受限幅度(APR)。以上6个参数均在持续发声时测定，与正常人比较SQ和POQ与帕金森病明显相关，而FRP、APR和OQ两组间无显著差异。在随后进行的测验中，有12例女性和19例男性帕金森病人参加，本测验用来评定SQ和POQ在判断帕金森病患者的敏感性，SQ的敏感性较高为93.5％，而POQ则较低为43.2％[2]。Jiang－J等研究利用靶嗓音时间评价帕金森病患者的发声反应和运动时间。一组为6例帕金森病患者，另一组为对照组，在轻声刺激后，要求发“pa”音达到靶音的频率和强度水平，这种刺激和反应同时被记录下来，测试包括喉反应时间；刺激和发声开始之间的时间；靶嗓音频率时间；发声开始到达到靶频率的时间，发声开始到达到靶强度的时间；结果发现两组间在喉反应时间存在显著差异，(t=199.67,df=10,P=0.005)，频率靶嗓音反应时间(t=148,df=10,P=0.014)。这些数据证明靶嗓音时间在评价帕金森病嗓音方面的神经障碍是一有益的方法[6]。 2.2发音障碍在Logemann等对200例患者发音进行详细分析后发现在音位上出现明显改变[1]。塞音、爆破音、摩擦音大多受到影响，而且这种变化是持续和较重的，由于舌的上举运动失常导致声道的缩窄功能不全是产生这些变化的原因。Netsell等(1975)已将这种现象称为“发音进场太低”(即像飞机未进入跑道既已着陆的意思)[1]。近年来HO－AK等也对帕金森病患者的言语清晰度进行研究，这项研究是用增加言语运动的复杂性来观察患者的发音障碍情况，令人感兴趣的是帕金森病患者是否能象影响肢体运动一样影响到发音的清晰度。另外，这项研究是想发现当帕金森病患者发不同的舌转化音时，何种因素占主导地位，是疾病的影响还是两种运动存在差异。当发音时，由于发音位置的不同造成运动程序出现顺序差异而使发音执行受损，这一结果提示象在肢体出现的运动减少倾向一样，发音的顺序运动也出现减少，这表明帕金森病人发音异常与骨骼肌系统的异常是相似的，这项研究证实帕金森病患者在不同功能运动系统之间都存在着运动调节障碍[3]。HO－AK[8]还是对帕金林病患者说话音量作了专门研究，他发现该病患者和对照组在会话方式和朗读连续语言材料(如数数)，不因时间的长短而产生音量的变化。但在语言产生方面，对照组会话和朗读连续语言材料都表现为音量增强，而帕金森病患者更主要发出一种低柔的音量，后者在长时间的言语表达中也能同样增强音量。这显示了一种正常的音量节律，至少能够证明帕金森病人音量节律是较为完整的[3]。与本结果相似的是帕金森病患者对肢体运动控制的研究中，其运动幅度虽然减小，但与其它有关因素的联系仍保留（例如随节律的增大跨步长度[5]）。 2.3共鸣Logemann的研究显示10％的病人有鼻音化构音，这种鼻音化构音与所发的音和喉机能失调无规律性[1]。 2.4韵律在Roberta(1986）的研究中发现帕金森病的言语症状与其它类型的构音障碍不同的是语速比平均速度快或者给人一种越说越快的感觉，但其它类型如痉挛性构音障碍和徐动型则明显慢于正常人[7]。在Logemann的研究中，20％的患者有语速异常，令病人复述Pallilalia，发现10％患者被判定为音节复述时间太短，6％的患者太长，2％的病人有异常长的停顿。Weismer(1984)发现帕金森病患者词组水平间歇比同龄对照组的人轻微缩短，这点可能解释为什么人们感觉到帕金森病患者言语速度较快[1]。以上的研究说明典型的帕金森病患者以嗓音质量的障碍和发音障碍为主，鼻音化构音和言语速度的变化不是此种构音障碍的主要表现。 3言语治疗 3.1呼吸训练呼吸是发音的动力，而且必须形成一定的声门压力才能有理想的发音呼吸[8]，训练前首先应调整坐姿，即3个90°，踝关节90°，膝关节90°，髋关节90°。躯干要直，双肩要平，头保持居中位。如能自主呼吸的患者应鼓励自主控制尽量延长呼气的时间。如患者呼气时间较短而且较弱，可以采取手法介入的方法，患者仰卧位，治疗人员的手放在患者的上腹部，在吸气末推压腹部能帮助延长呼气。 3.2构音改善的治疗 3.2.1舌唇运动治疗通过构音器官检查可以发现多数患者都存在舌唇的运动不良，它们的运动不良会使所发的音歪曲，被置换或难以理解，所以要训练患者唇的张开、闭合、前突缩回。Cahill等对用左旋多巴治疗帕金森病患者的发音功能进行研究，证实左旋多巴有改善唇功能的作用[9]。在舌的运动训练方面，要训练舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时要面对镜子，这样会使患者便于模仿和纠正动作；对较重患者可以用压舌板和手法协助完成。 3.2.2发音的训练待患者可以完成以上动作后，要让其尽量长时间保持这些动作，如双唇闭合、伸舌等，随后做无声的构音运动，最后轻声的引导发音。原则是先训练发元音，然后发辅音，辅音先由双唇音开始如b.p.m等，待能发辅音后，要将已掌握的辅音与元音结合在一起进行训练，也就是发无意义的音节，这些音比较熟练后就采取元音加辅音加元音的形成训练，最后过渡到单词和句子的训练。在训练发音之前，一定要掌握了所发音的构音类似运动后才能进行此音的训练，如构音检查时发现有明显的置换音，可以通过手法协助使音发准确，然后再纠正其它的音效果较好。 3.2.3减慢言语速度一些帕金森病患者由于节律失常而使发音含糊不清，减慢言语速度可以使言语的清晰度改善，这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器的节拍发音可明显增加清晰度。节拍的速度根据患者的具体情况决定，如果没有节拍器，也可以由治疗人员轻拍桌子，患者随着节律进行训练。 3.2.4音辨训练患者对音的分辨能力对准确发音很重要，所以，要训练患者对音的分辨，首先要能分辨错音，可以通过口述或放录音，也可以采取小组训练的形式，由患者说一段话，让其它患者评议，最后由治疗人员纠正，效果较好。 3.2.5利用患者的视觉途径如患者的理解能力很好，要充分利用其视觉能力，如可以通过画图让患者了解发音的部位和机理，并指出其主要问题所在，然后要告诉准确的发音部位。此外，也可以结合手法促进准确发音，首先是单音，然后是拼读、四声、词、短句。还可以给患者放录相，让患者与治疗人员一起对构音错误进行分析。 3.3克服鼻音化的训练鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能充分闭合，将鼻音以外的音发成鼻音，首要的治疗是加强软腭肌肉的强度。 3.3.1“推撑”疗法“推撑”具体的做法是患者用两只手放在桌子上向下推；两手掌由下向上推；两手掌相对推，并且同时发声音。随着一组肌肉的突然收缩，其它肌肉也趋向收缩而改善了腭肌的机能。这种疗法可以与打哈欠和叹息疗法结合应用，效果更好。另外训练发舌根音如“g、k”也用来加强软腭肌力。 3.3.2引导气流法这种方法是引导气流通过口腔，减少鼻漏气。如吹乒乓球、吹吸管，吹喇叭、和哨子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹气球、吹纸张等都可以用来集中和引导气流。如用一张中心有洞或靶心的纸，用手拿着接近患者嘴唇，让患者通过发u的声音去吹洞或靶心，当患者持续发音时，把纸慢慢向远处移，一方面可以引导气流，另一方面可以训练患者延长呼气。 3.4音调和语调的治疗部分患者表现为音调低或单一音调。Jiang等利用电子声图监测帕金森病患者左旋多巴用药前后语音的变化，研究发现左旋多巴可以减轻喉的僵化状态而改善发音和音调异常[10]。训练时要指出患者的音调问题，训练者发音由低到高，乐器的音阶变化也可以用来克服单一的音调。也可以用音调训练器(Visi_Pitch)进行训练，患者可以通过仪器屏幕上的曲线升降调节音调。 作者简介：李胜利(1951－)，男，北京人，主任医师，中国康复研究中心语言听力康复国际合作中心主任。曾在加拿大英属哥伦比亚大学、日本国立康复中心学习语言病理学和听觉康复。研究方向：失语症、构音障碍、语言发育迟缓等。 参考文献 [1]Russel J， Love .Wanda G Webb.Neurology for the Seech_Language Patholo gist.Buttworth publishers[M].Stonham.146～ 147 [2]Lin_E,Jiang_J,Hone_s,et al.Photoglottographic Measures in kinson's disease [J]. jvoice， 1999,13(1):25 [3]Ho_AK.Braidehaw__JL.Cunnington,et al.Sequense heterogeneity in parkin sonian speech[J].Brain_lang,1998,64(1):122 [4]Kerschan_K,Pankl_W,Auff_E.Speech disorders in parkinson patients[J]. 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