| 帕金森病的作业疗法 作者：沈霞 单位：沈霞(徐州医学院附属医院，江苏徐州221002) 关键词：帕金森病；日常生活动作；作业疗法 分类号：R742.5 文献标识码：A 文章编号：1007－5496(2000)03－350－02 帕金森病(PD)患者日常生活动作(ADL)障碍，如慌张步态、身体转向和从坐位到立位困难，这些表现远比扣纽扣、更衣、吃饭这些精细动作障碍更为重要，这两者又都受到PD患者的抑郁症状，记忆减退、智商(IQ)指数低下的影响，本文主要复习有关文献，阐述PD患者的作业疗法。 1影响PD患者ADL的主要因素 1.1肌强直关节伸屈都伴阻力(铅管样)，或是关节伸屈伴有阻力的同时还出现断续停顿(齿轮样)。 1.2震颤常从一侧上肢开始，频率为4～7Hz的细小震颤，后而波及口、唇、舌和头颈部以至全身。震颤多为静止性，ADL动作后消失，前者也常不影响后者。 1.3动作徐缓特点为动作开始时慢，高峰期慢，整个经过慢，这种动作徐缓在行走中表现为慌张步态，并在有诱因时加重。 1.4姿势异常由于肌肉强直，病人常表现特殊姿势，头部前倾，躯干俯屈，上臂内收，肘关节屈曲，腕关节伸直，手指内收，拇指对掌，髋、膝关节均略为弯曲，这样就站立不稳，很容易跌倒。 1.5发音障碍和吞咽困难发音器官挛缩和声带运动徐缓，声音小而单调，吐字不清，病情发展后可有咀嚼和吞咽障碍。 1.6书写困难开始写字尚可，继而字体弯曲，逐渐越写越小，自己也辨认不清，写字时能看到肢体震颤。 1.7植物神经功能障碍最常见的是便秘，还有流涎、多汗、皮脂溢出增多和直立性低血压。 1.8智能障碍20％～30％的病人有记忆力下降，认知功能、图形汉字辨认功能和皮层下视空功能均有不同程度障碍。 1.9精神心理问题接近1/2PD患者伴有抑郁倾向，常表现为烦燥不安，另外抗PD药物引起的精神症状也占30％左右。 2PT患者作业疗法的评估问题 2.1直接面谈可通过询问患者的家庭住址、家庭成员职业以及患者在家庭中的地址、个人嗜好、来了解患者的性格，脾气和心理状态。 2.2关节活动度评定(ROM)用测角仪测量。 2.3手法肌力测试(MMT)对PD患者末稍神经刺激后，病人虽有反应，但随意动作能力低下。 2.4上肢机能测试(1)手指机能指数测试(FQtest)，以下6种因素参与，满分为100分：①手指肌的持续性；②上肢关节的活动度；③运动节律的生成和传递；④手眼的协调性；⑤指间的分离运动；⑥手掐的信号反馈。常用的ROM、MMT和ADL各种评定方法不能准确反映PD患者全部的上肢机能，我们介绍的这些方法是可行的。(2)简易上肢机能试验(STEF)，用专门的仪器检测，方法简便数据可靠，较为实用。 2.5ADL评估易受到注意力、皮层视空觉障碍和痴呆的影响，拈PD药物也有影响，并与周围测试环境也有联系。 2.6智能评估(1)痴呆检测：可用上海修订的简明精神状态检查量表(MMSE)评估。(2)智能评估：可用韦氏成人智力测试量表(WAIS)评估。 3PD患者作业疗法内容 PD患者作业疗法涉及内容主要有：(1)肌力低下；(2)上肢机能障碍；(3)姿势调节障碍；(4)抑郁状态；(5)智力低下；(6)ADL问题；(7)与病情进行性发展有关问题，现分述如下。 3.1肌力低下在判定有无肌力低下时应慎重，如易出现疲劳，可能与精神心理因素有关，不一定是肌力低下。在制定针对肌力低下的作业疗法计划时应把训练精细动作和增加肌力的大动作结合起来，如推磨运动(Sanding)，用手抓树脂粘土，投标游戏(Darts)等。 3.2上肢机能障碍手指分离运动障碍表现为ADL精细动作困难，如扣纽和使用筷子笨拙，作业疗法中训练用一只手揉搓油灰团(Putty)，把螺丝和螺丝母组合后，再分解开，系绳带，用针线做手工缝纫，编筐、编篓，用彩色绳线编织手工艺品(Macrame)，训练使用打字机和电脑键盘等。 节律生成和传递障碍以及表现出来的作重复动作困难、易疲劳等，这都是PD病中黑质及黑质纹状体通路变性－动作徐缓带来的，作业疗法可伴着节拍器的节奏，喊着劳动号子进行推磨运动(Sanding)，或用大扳手拧紧大型螺丝，使用皮革工艺用锤等。 3.3姿势调节障碍这是由于翻正反射和平衡反射失调所引起的，当改变姿势和转体位时容易出现，在坐姿或立姿做某种动作时，不容易维持原有姿势。作业疗法设计可根据障碍程度的轻重选择训练伴有转体动作的投标游戏，训练从坐位到立位的移动(拾回投出去的箭标)，并做上下台阶的动作，还可以有针对性地编排一些在椅子上坐位－移动－坐位和坐位－转体－坐位的动作。训练中如出现坐位和站位姿势障碍时，可由陪护者纠正姿势。训练由对侧肢体取回投出去的滚圈，然后放到套圈杆上，这些作业操作在训练转体动作的同时也是对坐位平衡和变换姿势的训练。 3.4抑郁状态对于PD伴有抑郁状态的患者首先要以真挚和平和的心态与其建立起信赖关系。可以把患者喜欢和熟悉的动作编入作业疗法中，但事先要评估患者作此项活动能力，设计动作时也要考虑到让患者力所能及，完成动作后不仅仅要唤发出患者的兴趣，还要使患者有成功感，增强自信心。 3.5智能低下从运动迟缓、视野缩小到额叶损害时，患者可有痴呆，记忆力低下等表现，对于PD患者的智力障碍需要研究的课题很多，但目前仅能就其部分问题取相应的训练方法，对于认知障碍的患者，可以对照镜子活动并在自己的实际活动中指出自己的错误，从工具箱中找出自己要用的工具，参照说明书摆放积木等。 对于有记忆障碍的患者，要利用经常出入训练室的机会，让他们辨认所处位置，多次重复，并启发他们回忆往事。 3.6ADL障碍多数患者早期表现为解扣纽扣障碍，写字更衣困难，超市购物使用推车、整理身边衣物，灯和家用电器的开关操作、翻书和整容都出现困难，随着病情进展，又逐渐出现走路吃饭、排便、洗浴等动作困难。但这因人而异，许多患者有10年病程，但仍能独自完成一些ADL动作。ADL动作障碍与性别有关，一般认为对男性患者使用推车购物，以及从坐位到立位的动作影响较少，而女性患者的翻书页、说话、打电话、解扣纽(步行吃饭大小便洗浴整容更衣扣纽扣翻书页按开关整理身边物品乘车收拿被褥购物家务分担移动写短文章打电话会话图2PD患者病程长短与ADL障碍频度之间关系0～2年5～9年最外圈：正常者100％3～4年10年以上中心：正常者0％扣、整容、排解大小便、吃饭等动作也受影响不多。图2为PD患者病程长短与ADL障碍频度之间的关系，在按Yahr疾病程度分类与手机能指数比较中发现，PD患者分级越高，病情越重，手机能越低下，特别是StageV级患者，手机能急剧下降。但手机能指数与IADL(工具性ADL指数，表示在家庭生活中使用卫生和炊事用具等精细ADL动作)却未显示相关性。另有智能损害FQ值在40～60的患者吃饭等动作有障碍。也有报道证实，部分PD患者虽然有一定程度的ADL障碍，但手机能等精细动作却损失不多，一些作者把这些精细ADL动作作为评价PD患者ADL能力的一项指标。许多ADL动作较为复杂，如更衣动作包括转体，把身体重心移向脚尖，PD患者因有姿势调节障碍和受肌强直的影响，故完成这个动作是有困难的。一些PD患者的ADL动作还包括了精神和心理方面的影响，甚至抗PD药物也会影响ADL，因此设计作业程序时，应把这些因素都考虑进去，应尽量选择一些患者愿意参加，并有能力完成的项目。 3.7适用于病情逐渐发展的作业疗法PD是一种逐渐发展的疾病，但其ADL障碍表现却有很大差别，属于同一阶段的PD患者可以有卧床不起的，也有各类ADL动作都能自理的。作业治疗而要根据每个病人的具体情况设计作业训练方案，应该包括可能要发生的各种ADL障碍问题。 参考文献 [1]市川和子.Parkinson病の作业疗法[J].理作疗法，1988，22：296 [2]Hariz GM,Bergenheim AT,Haniz MI,et al.Assessment of ability /disability in patients treated with chraron thalamil stimulation for tremor[J].Mov－Disoscl,1998,13:78 [3]Purser JL,Pieper CF,Duncan PW,et al.Reliability of physical performance tests in four different randomized clinical trials[J].Arch Phys Med Rehabil,1999,80:552 [4]Paguet N,Hui Chan CW.Responses to dynamic head－ andtody tilts are en hanced in Parkinson's disease[J].Can J Neurol Sil,1997,24:4 |
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