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双侧丘脑底核深部电极刺激术治疗单侧丘脑毁损术后帕金森病的疗效观察

2005-3-24 13:48| 发布者: admin| 查看: 7441| 评论: 2|原作者: 邵明等|来自: 待发表

摘要: 脑深部电极刺激术是对中晚期帕金森病患者在药物治疗失败之后的补充手段,对改善帕金森病的症状,尤其是对左旋多巴带来的运动波动症状,有良好的 效果。而毁损治疗,包括苍白球毁损术、丘脑毁损术,尽管对帕金森病也有 ...

双侧丘脑底核深部电极刺激术治疗单侧丘脑毁损术后帕金森病的疗效观察

 邵明 ,何俊德,谭红愉,程国雄,吴卓华,杨绍丽

广州医学院第一附属医院帕金森病与DBS治疗中心

  

脑深部电极刺激术是对中晚期帕金森病患者在药物治疗失败之后的补充手段,对改善帕金森病的症状,尤其是对左旋多巴带来的运动波动症状,有良好的 效果。而毁损治疗,包括苍白球毁损术、丘脑毁损术,尽管对帕金森病也有很好的近期疗效,但毁损手术的较高的手术并发症,如吞咽障碍、平衡障碍等,以及其长期疗效的不确定,毁损手术已经基本被脑深部电极刺激术所替代。一般认为,对已经做过毁损术后的患者,再行DBS植入术效果不佳。我们收治了两例单侧丘脑毁损术后的帕金森病患者,经过双侧丘脑底核深部电极植入,予三个月的电刺激之后,患者的症状得到全面改善。

 

Effects of  bilateral subthalamic nucleus stimulation in Parkinson’s disease patients underwent unilateral thomotomy.

Shao ming, He junde,Tan hongyu ,Chen guoxiong, Wu zhuohua, Yang shaoli, Sun boming.

Parkinson’s disease and DBS center of the first affiliated hospital of Guangzhou medical college, Guangzhou ,China,510282.

Abstract

Deep brain stimulation(DBS) is a procedure that be able to improve the cardinal features of Parkinson’s disease(PD) significantly, especially to improve the motor symptom induced by Levodopa in advanced PD patients. Pallidotomy and thalamotomy for  PD have demonstrated a short-term positive effect .However, the ablative procedures have a high risk of complication ,such as dysarthria ,unbalance of posture, and the long-term benefit is dubious.  So, the ablative procedure for PD has almost replaced by DBS procedure. In general opinion , the PD patients who underwent ablative procedures will have no good response to DBS procedure. We reported that two cases who underwent unilateral thalamotomy had a obvious improvement after being implanted electrode in bilateral subthalamic nucleus.

 

帕金森病是一种慢性进行性的神经系统变性疾 病,其病变部位主要是黑质纹状体通路。临床表现为静止性震颤,肌肉僵直和运动迟缓等三大主征,并可能伴有步僵,慌张步态,起步困难等等。在左旋多巴出现之 前,丘脑毁损术曾经是治疗帕金森病的主要手段,可以明显消除震颤,并降低肢体的肌张力,改善肌僵直的症状。在左旋多巴成功用于帕金森病的治疗之后,外科手 术基本不再是治疗帕金森病的主要手段了。但是,随着左旋多巴的应用,其不可避免的副作用如剂末现象,开关现象等运动波动症状使人们又不得不重新考虑外科手 术。由于立体定向技术和神经影像学的进步,特别是神经电生理微电极记录技术应用于临床,使外科手术于上世纪90年代又重新崛起。丘脑毁损术仍然是一些临床中心的选择。其毁损的方式有两种,一种是用射频加热毁损,另一种是用放射线-伽马刀毁损。我们收治了两例经过单侧丘脑毁损术后的帕金森病患者,手术后其效果不理想,经过在双侧丘脑底核植入深部电极,在刺激三个月后,症状明显改善,现报道如下。

1、一般资料:

患者1,男,70,因肢体震颤伴运动迟缓8年于0446日入院。964月出现右侧肢体震颤,上肢明显,顺目减少,行走时前冲,动作迟缓,99年诊断为帕金森病,予美多巴治疗,但症状缓慢加重,左侧也出现类似症状.2000年在外院行左侧丘脑毁损手术,手术后,右侧肢体震颤消失,但肢体僵直和运动迟缓无明显缓解,并有加重趋势.近半年来,出现右侧躯体偏身烧灼感.虽然服用息宁,0.2,一日三次,协良行0.75mg/天,症状任不能缓解。有剂末现象。查体:查体:神清,中度面具脸。语音低沉。颈部、除右上肢肌张力正常外,其余肢体肌张力增高。左侧肢体轻度震颤,运动迟缓,翻身困难。双上肢轮替动作笨拙。身体后拉试验能站稳

患者2,男,65岁。因运动迟缓伴行走困难8年于04414日入院.患者1996年起无明显诱因出现右下肢乏力感,逐渐加重,四肢出现震颤,在静止时出现,行走时身体前冲,伴明显运动迟缓。98年诊断为帕金森病,予美多巴治疗,症状有明显好转。但2002年后,药效逐渐减退,出现明显剂末现象,在外院行左侧丘脑伽马刀治疗。手术后症状无改善,并出现右侧肢体乏力、麻木。现在服用“美多巴0.5/天,息宁0.2/天,”服药后半小时起效,持续3小时左右。查体:神清,重度面具脸。语音低沉。颈部、除右上肢肌张力正常外,其余肢体肌张力增高,双下肢明显。肢体无明显震颤,运动迟缓,行走困难。站立和行走时,躯干前倾明显。双上肢轮替动作笨拙。身体后拉试验能站稳。

 

2、手术方法[1]在局麻下安装LEKSELL立体定向框架,尽可能使框架与AC PC平行。STN核团定位使用GE1 5T磁共振扫描,采用FSEIR反转序列,MRI直视定位并参考Schaltenbrand Bailley图谱坐标在MRI计算机工作站上直接定位并计算靶点所对应的头架坐标及进针角度。在MRI的FSEIR反转序列图像上STN呈白色梭形核团,位于丘脑腹侧,红核的前、外侧,黑质的外侧上方。我们用的STN参考坐标为AC- PC中点向后3mm,旁开13mm,AC PC平面下6mm。经局部麻醉后在颅骨钻孔, 应用Leadpoint微电极记录仪记录。微电极采用尖端20-30微米的钨丝金属电极,阻抗0.1-0.5MΩ。在预定靶点上10mm开始记录,用微推进器将微电极沿STN的 后外上方向前内下部推进。 到达预定靶点后,其电生理特征符合丘脑底核的电信号特征,然后植入脑深部刺激电极(Medtronic 3387型电极)并与一个临时电刺激器相联,用双极导联的方式以最小的刺激电压,从最远端的两个触点开始给予电刺激,观察刺激对患者症状的改善情况,同时 观察产生副反应的阈值包括:身体或头面麻木,眼球及口、舌的异常活动、言语功能、复视等。我们设定的产生副反应的阈值为5V。当确认电极在最佳位置后将电 极用塑料圈固定在颅骨上。术中即予一定的 电压、电流刺激,如患者的症状改善明显,且无 副作用,证明植入成功,即固定电极。双侧电极植入完成后,在全麻下行刺激器胸部皮肤下植入。

3.评价方法:采用UPDRS评分,对患者进行术前、术后和“开、关”两种状态的4次评分。“开”状态是指病人在服用左旋多巴制剂后药效达到最佳状态时的情况,“关”状态是指药效减退至最大时的情况。患者术前和术后抗PD药物的剂量保持不变,评分在术前和术后1周内,由不参与手术的有经验的神经内科医生独立进行。症状的改善率按如下公式计算:

改善率=【(术前UPDRS 评分 - 术后UPDRS评分)÷术前UPDRS 评分】×100%

4.结果:两例患者,手术过程顺利,术后无脑出血、癫痫或感染等并发症。手术后半个月开机刺激。经过三个月的连续刺激,患者病情稳定,症状明显改善,见下图。一年后复查,效果稳定,UPDRS评分基本与上次评分相同。

 

                    手术前后UPDRS评分的比较

 

                开 状 态

    关 状 态

    

    

改善率(%)

  

   

改善率(%)

病例1

A DL评分

13

8

38.6

26

10

61.5

 

第Ⅲ部分

30

13

56.7

48

16

66.7

 

UPDRS总分

51

25

50.9

82

31

62.2

病例2

ADL评分

21

16

23.8

43

18

58.1

 

第Ⅲ部分

32

16

50.0

55

26

52.7

 

UPDRS总分

54

28

48.1

78

32

58.9










                                

左旋多巴治疗PD一般在3-5年之后,出现药效的衰退,表现为药效持续时间缩短,需不断增加药物剂量和给药次数。但是却增加了异动症和"开、关"现象等严重的致残性并发症的发生率,使左旋多巴替代疗法陷入一种进退维谷的境地。随着CTMRI等影像学技术的发展,特别是微电极导向技术的成熟应用,使医生能从“解剖”和“功能”两个角度对脑深部手术靶点进行定位,极大地提高了手术治疗的有效率、症状改善率和安全性。丘脑切开术曾经是治疗PD的主要外科手段,它在改善震颤方面具有不可替代的优势,尤其是对体位性震颤和对左旋多巴无效的静止性震颤。许多临床中心的报告认为,丘脑切开术能够消除震颤,同时对僵直也有明显的改善作用[234]。但是传统的手术方式术后永久的并发症高达9-23%,主要表现为语言障碍、手的共济失调、步态异常、偏瘫和偏身感觉异常。我们收治的两例患者,都做过丘脑毁损术,一例是经过射频毁损,其位置在左侧丘脑的VIM核,手术后右手的震颤消失,肌肉僵直改善,但右下肢的僵直改善不明显。随着疾病的进展,左侧肢体僵直和运动迟缓严重,并出现左侧身体烧灼感。另外一例患者,是经过伽马射线毁损,其毁损的范围较大,除VIM核被毁损外,尚波及到内囊边缘,该患者也表现为震颤消失,但僵直、运动迟缓无改善,行走不稳,向前冲,小碎步。这与人们既往观察到的丘脑切开术能够消除震颤,但对僵直和运动迟缓无明显的改善作用是吻合的。单侧丘脑切开术后,在对侧症状明显的时候,毁损对侧丘脑可以导致严重的智能,语言,吞咽功能障碍,所以双侧的丘脑切开术是禁忌的。尽管毁损对侧苍白球可以考虑,但双侧毁损手术的较高的手术并发症,如吞咽障碍、平衡障碍等,以及其长期疗效的不确定,毁损手术已经被大多数中心所淘汰。

脑深部电刺激术治疗帕金森病,是帕金森病治疗的一个里程碑的进步。它可以改善帕金森病的大部分症状,不仅对震颤、僵直和 运动迟缓有效,对其它多巴胺不敏感的症状也有较好的改善,如步僵等[5,6]。一般的临床经验认为,毁损手术破坏了基底节环路的完整,可能对深部电刺激不再敏感,从而不能起到缓解帕金森病的作用。我们收治的这两例患者,由于在单侧丘脑毁损术后,除毁损对侧上肢的震颤有改善外,其它症状均无改善,而且双侧的症状都较重,因此我们选择了双侧STN深部电极的植入,经过三个月的刺激,患者的症状得到了很大的改善。从该结果 来看,在丘脑毁损侧的STN植入深部电刺激,仍然能够改善对侧肢体残余的帕金森病的症状。双侧STN植入深部电刺激,可以全面改善帕金森病的核心症状。

 

参考文献

1. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, et al. Effect on  parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation . Lancet 1995;345:91-95.

2. Nagaseki Y, Shibazaki T, Hirai T, et al. Long-term follow-up results of selective VIM-thalamotomy. J Neurosurg, 1986;65:296-302. 

3. Burchiel KJ. Thalamotomy for movement disorders. Neurosurg Clin Am, 1995, 6:55-71.

4.Fox MW, Ahlskog JE,Kelly PJ. Stereotatic ventrolateralis thalamotomy for medically refractory tremor in post-levodopa era Parkinson’s disease patients. J Neurosurg, 1991,75:723-730.

5. Olanow CW,Germano IM, Brin MF, et al. Deep Brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinson’s disease. Mov Disord 1996;11:598-599.

6. Bejjani BP, Gervais D, Arnulf I, et al. Axial parkinsonian symptoms can be improved : the role of levodopa and bilateral subthalamic stimulation. J Neurol  Neurosurg Psychiatry 2000;68:595-600.

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最新评论

引用 游客 2005-11-4 18:40
我于1998年8月和2000年7月做2次细胞刀(右脑苍白球\左脑丘脑)手术,至今5\7年了,术后症状基本消除了,现在症状又加重了,请问能否进一步行DBS或神经干细胞移植治疗?
引用 陈新平 2005-3-26 22:38
双测STN脑深部电刺激术治疗对已经做过单侧丘脑毁损术后的帕金森病患者,患者的症状得到全面改善。 对已经做过双侧丘脑毁损术后的帕金森病患者,能否进一步行DBS治疗?

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