进行性核上眼神经麻痹症诊断上的困难

2004-7-3 23:15| 发布者: admin| 查看: 7637| 评论: 2|原作者: 余劲毅、吴瑞美|来自: http://www.neuro.org.tw/movement/news/index.asp

摘要: 1. disease1.進行性核上眼神經麻痺症（progressive supranuclear palsy, PSP）是僅次於巴金森氏病（Parkinson's diseease）之后最常见的退化性帕金森病 ( degenerative Parkinsonism)。 2.其患病率约为1.39/100,00 ...

进行性核上性神经麻痹诊断上的困难
The diagnosis difficulty in Progressive supranuclear palsy

作者：余劲毅、吴瑞美台大医院神经部

一．简介
1. disease1.進行性核上眼神經麻痺症（progressive supranuclear palsy, PSP）是僅次於巴金森氏病（Parkinson's diseease）之后最常见的退化性帕金森病 ( degenerative Parkinsonism)。
2.其患病率约为1.39/100,000，然而这很可能因为早期诊断因难或被误诊为其它疾病而被低估。
3. 要正确且早期诊断PSP必须对其临床症状与征候有正确认识，分述如下：
(1)非典型的帕金森病（Atypical Parkinsonism）：对称性，早期就出现姿态不稳、躯干僵硬(axial rigidity)较肢体僵硬要严重的多、较少有明显的静止型颤抖、站立时呈直立的姿势伴随颈后仰(retrocollis)而非驼背姿势(stooped posture)、对左多巴(>750mg)的反应不佳 (初期可能会有反应) 等，皆有别于典型的帕金森病。
(2)神经眼科学的异常(neuro-ophthalmological abnormalities): 在早期出现的征候如眼球垂直方向运动变慢(slowing of vertical saccade)特别是向下看、水平对称性眼震(horizontal square wave jerks)、扫射性的眼球追踪运动(saccadic pursuit) 、前庭动眼反射(vestibulooculoar reflex, VOR)抑制困难、垂直方向的眼运动性眼球震颤(vertical opotokinetic nystagmus, OKN)。而一般熟知的垂直方向的核上动眼神经麻痹合并眼球向下运动困难要在病程中后期常被观察到，水平方向眼球运动麻痹往往则在眼球向下凝视动作麻痹后 2-3 年后才会出现。其它如眼睑痉挛(blepharospasm)、眼睑失用症(lid apraxia)、等也是常见的征候。
(3)认知功能障碍与行为异常：皮质下型痴呆(Subcortical dementia)—心智缓慢、反应稀少和额叶性行为异常(frontal behavior) ，例如执行功能丧失、持续重复的行为(motor perseveration)、视觉或运动引起的抓握反射(visual / motor grasping)、模仿行为(imitative behavior)、依赖环境 (environmental dependence)、模仿言语(echolalia)。
(4)脑干功能异常：假性延髓麻痹(pseudo-bulbar palsy)、吞咽困难(dysphagia)、发音困难(dysarthria)、暴烈或痉挛性的颚音(explosive, spastic palatal drunken sounded) ，有别于帕金森病患者柔软、低沈的声音。
4.在影像学上的变化主要为对称性的大脑皮质( fronto-anterior temporal)、中脑、基底核与视丘下核(subthalamic nucleus)的萎缩，这些病变的解剖部位可与临床症状互相联系。
5.导致PSP的病态生理学简述如下:
(1)黑质的致密部及网状带多巴胺神经元减少(loss of dopaminergic neurons of the zona compacta and reticulata of substantia nigra)--- >帕金森病
(2)进一步造成纹状体具有多巴胺受器的乙酰胆碱神经元数量的减少--->对左多巴反应不良。
(3)基底核的输出神经细胞, 例如视丘下核(STN)和苍白核(globus pallidus)也受影响，较少出现左多巴药物导致之异动症(L-dopa induced dyskinesia)。
6. 在病理变化方面，PSP 和阿滋海默症(Alzheimer’s disease, AD)、大脑皮质基底核变性症（corticobasal demention, CBD）、因第十七对染色体异常导致的额颞叶型痴呆症伴随帕金森病(frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17 , FTDP-17) 同属tauopathy，皆可在脑部的病理组织切片中发现由 tau 蛋白质组成的团状交错的神经纤维(neurofibrillary tangle)和神经纤维串连(neuropil threads)，然而其组成成分和在中枢神经中的分部却不尽相同。PSP 的神经元纤维主成分为four repeat tau，呈直线结构(straight structure)，而AD 主要是3 and 4 reapeat tau, 呈配对螺旋状(paired helical)。

二．诊断上的困难
1. PSP常被误诊为多系统变性 (MSA), PD, CBD,额颞叶型痴呆(FTD),多发性脑梗塞(multi-infarct)等，尤其是当在疾病早期或是典型的眼球运动麻痹尚未出现之时。据统计相互误诊率最高者为MSA 中的纹状体黑质变性(striatonigral degeneration, MSA-P)。
2. 在之前提到的眼球神经异常中，垂直方向的核上动眼神经麻痹特别是眼球向下凝视动作麻痹对 PSP特异性较高，但由于在早期并不那么常见，对于早期诊断的敏感度较不够，甚至有一些病患终其病程完全没有出现眼球运动麻痹。因此在早期出现的非特异性征候如眼球垂直方向运动变慢(特别是向下的方向)，扫射性的眼球追踪运动(saccadic pursuit)，水平对称性眼震(horizontal square wave jerks)对于诊诊断PSP 的敏感度要较上述典型的眼球运动麻痹反而要来的高，对早期诊断PSP十分有帮助。
3.要正确诊断PSP最好能遵循NINDS在1996所提出的进行性核上眼神经麻痹症的诊断标准(Diagnosis Criteria for PSP)，尤其是需特别注意排除条件(exclusion criteria)中的一些重点，才能避免和其它神经变性帕金森病的误诊。
4.据Litvan I等人把此诊断标准和最终的病理诊断作相互比对后发现可信的PSP(probable PSP)诊断标准的敏感度为50%，特异性高达100% ，阳性期望值(positive predictive value, PDD) 100% ，而可能为PSP (possible PSP)诊断标准的敏感度83%，特异性93%, PPD 83%．也就是说可信的PSP(probable PSP)诊断标准特异性高但敏感度不够，因此较适合用于如药物试验必须严格排除非PSP 病患的情形，而可能的PSP诊断标准(possible PSP)因较敏感而且有一定程度的特异性，适合于一般临床诊断上使用或是用于流行病学的研究。
5. 目前基因方面的工具也可提供一些额外有助于鉴别诊断的证据：
(1) PSP在tau基因上出现H1单一型与H1/H1 基因遗传型的机率很高，因此若病患的 tau gene 出现H2/H2基因型，则可初步排除PSP。
(2) Apolipoprotein E(APOE) e4 等位基因携带者(allele carrier state)在PSP出现的比例并不高．因此当某一被诊断为PSP的病患被检测出带有APOE e4等位基因携带者，也必须重新考虑PSP的诊断是否正确。

参考数据：
1. Progressive supranuclear palsy diagnosis and confounding features. Sam Birdi et al., Mov Dis 2002; 27, 1255-64
2. Diagnostic accuracy of progressive supranuclear palsy in the Society for progressive supranuclear palsy Brain Bank. Keith A et al., Mov Dis, 2003; 24?
3. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy ( NINDS-SPSP). Litvan I et al., Neurology 1996; 47, 1-9.

中文关键词：进行性核上眼神经麻痹症、诊断
英文关键词：PSP, diagnosis