中国到底需要什么样的医生呢？

"医院已经变成战场。"《柳叶刀》这样的比喻不无道理。在这场战争中，患者心急如焚，医生劳苦不堪，还有些患者甚至用暴力表达对医生的种种不满。然而，这一切都是医生的错吗？10月26日，北京大学医学部迎来百年校庆；27日，上海交通大学医学院（原上海第二医科大学）也欢庆建校60周年。值此之际，北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨和上海交通大学医学院副院长、中国医院发展研究院执行院长黄钢，一起探讨了中国在现有医疗体制下，到底需要什么样的医生，如何才能弥补医患之间这道巨大的鸿沟。

良好的医患关系建立在人格平等和互相理解的基础之上

隐藏在无数医患矛盾背后的是一个共同问题，那就是医患沟通渠道的不畅。当患者花了两小时排队挂号，花1小时候诊，忍受了漫长的等待后，等来的却是一张冷漠的面孔，甚至不耐烦的态度，他们很容易愤怒。然而，对于一名一上午看了50个病人、忍受着嘈杂无序的就诊队伍、4个小时没有喝一口水的医生来说，保持微笑和温和耐心的语气，同样是个有些"残忍"的要求。每个人都站在自己的立场上思考问题，是医生与患者之间最大的一条鸿沟。

记者：您如何看待目前老百姓对医生的种种抱怨？

柯杨：这些抱怨背后的深层原因，与中国的医疗体制有关。目前，全世界比较合理的医疗体制是：分层、分类、分级。比如在城市，社区是最基本的层面，中间层是二级医疗，最后才是三级医疗。社区医生先指导病人做决策，一旦发生严重疾病，再建议到二级或三级医疗机构看病。而三级医院主要解决疑难重症，先进技术的推广、传播和教学培训的问题。可是，目前中国没有建立起这样的医疗网络。虽然政府做出了极大的努力，基层医疗缺乏高水平医学人才的现实却不可能马上改变。患者就像三级跳一样，一下子涌进了三级医院，让医生们无暇应对、措手不及。再加上其他因素，如诊断方式越来越依赖高科技手段，导致患者的花费越来越高、对医生的期望值越来越高，但又不一定能得到有效治疗；医学本身的局限性仍然很大，这点多数患者不了解，所以心理落差大，容易把不满发泄到医生身上。

黄钢：随着医学技术的进步，医生更多地依赖各种检查设备，和患者沟通得越来越少，CT与B超随手就开，"望、触、叩、听"似乎成了传说。另一方面，很多医生工作量太大，工作严重超时。一上午重复50遍相同的话，再有耐心的人也难免会有脾气。再加上有些患者对疾病、诊疗不理解，苛求医生，这也造成医患矛盾日益加剧。

我也常碰到患者抱怨，比如同样是做CT筛查肿瘤，有的人结果是阴性，会抱怨白花钱。有的人没必要做，他又会抱怨，为什么不让他查CT，漏诊了怎么办。这时我会给他讲科普知识，看诊疗流程，告诉他检查指征等。当患者了解后，沟通就畅快了。

记者：您以普通人身份看过病吗？遇到过和医生沟通不畅的情况吗？

柯杨：有过啊，陪我母亲、女儿看病。我发现，医生可以改变他的一些说话方式。但是，目前整个社会都存在这样的观念：只要一个人，对其他人有一点支配权的时候，就变成人格的不平等，掌握一点别人的命运就颐指气使。医生往往表现出这种姿态，当他认定自己实施了正确的治疗，就可以说话非常生硬。在医疗行业，态度生硬就代表了一种居高临下，因为面对的是弱者，就很伤人。如果不出问题，病人都能接受；一旦出了问题，这样的态度就会成为"导火索"。

记者：这是什么原因造成的？

柯杨：我觉得这是教育的失败。我们的教育不注重独立人格和人格平等。这是从幼儿园就开始养成的。我们从小就教育小孩要服从家长、服从老师、服从长者、服从权威、服从领导。长时间处于服从的压力之下的人，长大后一旦拥有权力，就可能自觉不自觉地"报复"在有求于自己的人身上。这是一代代往下传的东西，这个理念太糟糕了。而且，这与知识水平的高低没太大关系。只靠医学知识，不一定能把一个人变成"成熟"的人。我们自称医学是"人学"，但"人学"是要对人的心灵有所理解，这恰恰是医学所缺少的。只靠医学教育是不可能改变这种现象的，因为学生从小到大习惯了这样的教育、看惯了这样的人。我只能告诉学生，对待弱者时不能这样。

黄钢：目前，一些医学教育遵循"快速培养模式"，强调先进的诊疗技术，但实实在在地少了一些无形的、底蕴的人文熏陶。这是导致医患关系紧张的一个原因，也使得沟通不畅成为必然。

医学不仅有着科学的严谨，更与人休戚相关，离开人，医学就失去了本源；离开了人文关怀，医学就失去了灵魂，只是物化的科学。作为一名医生，可以成为"大师"，也可能成为"工匠"。其差别在于：前者有思想，有方向，更注重人本身；而后者只是精确地做一件事情，重视病而忽视了人。当下很多医生仅仅将病人视为疾病的载体，那至多就是个"工匠"，这不是医学的进步，反而是倒退或悲哀。

当我们把爱传递给学生，才能让学生接过去，再传递给患者

大学是培养理想的地方，然而这理想又必须在现实中打磨。现今社会的复杂性毫无疑问地影响到了医学校园。各种医患矛盾、医疗纠纷让医生这个职业在学生的心中逐渐失去了"理想"的光环。如何教会他们处理这些纷繁复杂的关系，让他们心中的"爱"永不消失？

记者：现在的学生会跟老师交流医患矛盾的问题吗？

柯杨：当社会上出现一些极端医患矛盾时，学生们会比较困惑，个别学生做医生的理想会因此动摇。有的家长会给我打电话，说："如果我们孩子将来当医生，你们能保证他的安全吗？如果不能，我们不要再念了，我们要改行。"每次听到这样的电话，我心里就特别难受，因为产生医患矛盾的原因很复杂。

记者：在医患关系上，体制和文化传统一时难改，那我们能改变什么？

柯杨：一方面是教育问题，改善就医环境，分解医生专业以外的负担也很重要。医院应该设立专人专岗，给予病人更多关爱。比如，医生开了药，药怎么吃有专人解释；设立专门机构，让患者有聊天、倾诉的地方。很多医院都开始做这些了，但做得还不够。因为人力资源支出太大，影响医院生存，需要体制和政策支撑。这对病人非常重要。

黄钢：对医生进行爱心、责任心、沟通技巧的培训，注重培养其精神世界，丰富其人文情怀。要让医生意识到，自己面对的是活生生、有感情的人。随着人文底蕴和博爱关怀的增强，医生对病人的疾苦感同身受，就能理解患者急躁或过激的言行，就会主动地对其适时安抚。病人得到了安慰，心情得到舒缓，矛盾也就没有了生长的土壤。此外，在对老百姓做科普时，也要让他们了解诊疗程序，体味医生的辛苦，不再过度苛求医生。

记者：在我们看来，很多医生比较冷漠，包括对生死的态度较淡然。这是他们的个性，还是在学医后形成的？

柯杨：很多人学医有一定的必然，他们好助乐施，但往往也是想找一个职业，凭本事吃饭，万事不求人。另外，一旦选择了这行，就必然要面对生死、流血等种种问题，不坚强会被淘汰。在教育中，我们要求医生既要有坚强的神经，还得有柔软的内心。很多医生大病一场后，对患者的态度一下子转变，因为他真正感受到了当病人的痛苦。所以，医学教育中有"叙事医学"的说法，就是通过描述病人痛苦，让医生感同身受。

记者：在人文教育方面，学校在课程设置上做过哪些调整？

柯杨：北医专门设立了医学人文学院，现在对医学史、伦理、交流、医学叙事学等课程都进行了加强，比如增加了感同身受课、告知病人方式的课程等。用这些课，一点点地增加学生的人文素养。

黄钢：四五年前，上海交大医学院就开始改革。以前强调医学知识的背诵和记忆，现在更强调能力提升，制订了一系列"能力提升计划"，针对的是医学生的全面培养，大大加强了人文教育。

记者：在你们学校，人文教育最大的亮点是什么？

柯杨：我们比较有特色的就是感同身受课、告知病人方式等课程，通过一些场景设置，让学生体会与病人不同的交流方式会产生不同的效果，让他们将心比心地去体会病人的需求。

手术前告诉病人手术风险，就是场景设置的一部分。手术前，你必须告诉病人，可能出现什么不好的情况。很多病人会觉得比较难接受，所以医生必须掌握说话的态度和方式。再来说说"感同身受课"，这门课特别难，有时还得请得过病的医生来讲。就是让学生通过观察病人的痛苦在哪儿、问病人你怎么难受，不断地去体会病人的感受。

黄钢："名画中的医学"系列讲座算是我们学校比较独特的。这门课从2011年开始，由我主讲。我们有一些人文课程，但学生积极性不高，授课老师也很痛苦。我一直在思考其意义何在？因此，我试图改变灌输式的生硬教学法，改用一种柔和、润物无声的方式去启迪和感化学生。我首先想到的，就是当年曾给予我强烈震撼的世界名画。

事实上，名画暗藏了很多医学线索，不吝于一部医学发展史。比如《拉普教授的解剖课》，可以视为解剖学的起源；伊金斯的杰作《大诊所》称得上是19世纪70年代美国外科的快照。开课之初，我也有担忧，特意将课程安排在晚上，不计入学分，结果出乎意料，常常座无虚席。我希望通过名画让学生发现医学的新鲜之处，在艺术中体会医学，在医学中感悟艺术，也更希望他们能从中领悟到医生的伟大，了解并具有这份职业应有的奉献精神。

真正的好医生是个成熟的"人"，而不只是一个掌握技术的"匠"

几乎所有人去看病的时候，都希望自己能碰到个"好医生"。什么才是"好医生"？不少老百姓对此的要求是"医术好一点"、"态度温和一点"。殊不知，要做到第一点，一个医生需要至少8年的寒窗苦读，再加上长期在临床上的苦苦探索；而要做到第二点，可能比第一点更难，因为一个简单的微笑、一句温暖的话语背后，藏着一个人对人性的深刻理解。

记者：如果您自己去看病，希望碰到什么样的医生？

柯杨：首先他的医术一定要高。当然我知道疾病非常复杂，如果他没时间跟我好好解释，希望他起码能做出一个正确的判断和决策；其次，我希望找大夫一下子就找对了，不要被推来推去。如果能得到医生的安慰那将更好。

有些患者会说："我希望医生能听完我说的话，有时候我的话还没说完，就被他打断了。"我觉得，这其实取决于你得的是什么病。有些病医生确实见得太多了，生死关口的都不陌生。一些常见的疾病可能他一听就明白，加上门口又有那么多人等着，所以不会给你太多时间。其实，医生的职业风险很高，出了问题是要打官司的，所以如果他没有把握，不可能不负责任地随便打断你。我觉得你要让医生看病，首先要给他起码的信任。

当然，从医生角度来说，在有时间的前提下，一定要和患者多说几句，这是对他们最大的安慰。而听诊前捂捂冰凉的听诊器，用手拍拍患者的肩膀等动作，也能取到很好的安慰效果。不过，这些体贴的细微动作，都基于医生要对人性有深刻的理解。

记者：医生理解人性对看病有什么启发？怎么才能让一个医生更多地了解人性呢？

柯杨：其实很多职业都需要理解人性，医学尤其如此。人类是个群体化的动物，所以你必须理解别人。人性本身又很复杂，不是光有善，也不是只要有了善，就一定能做好事。好的社会体制能挖掘人性善，抑制人性恶，反之则不然。而人和人之间，用善可以诱导出更多的善、理解与和谐。

那么，怎么才能让一个医生更多地了解人性呢？我觉得要增加他的人生经历和人生体验。这只靠医学院的教育不可能完全做到，需要在一个人从小到大的教育（包括家庭教育）中不断完善，也需要他们自己去体会和感悟。我们有一项努力，是鼓励年长有经验的老师不光教书还要育人，要和学生聊天，也鼓励医学生去看小说、读经典、学历史。我们北医现在8年制的学生，后面3年基本都在临床实践。临床这个地方很独特，什么身份的都有，就疾病来说，是痛苦的弱势人群，接触他们，对理解人性有得天独厚的作用。

记者：据了解，国外在选医学生时会有一个面试，考虑其个人素质是否适合当医生。中国则几乎是高考一条路。那么如何来平衡这种差异？

黄钢：高考制度限制了我们不能面试，很大程度上确实以高考分数作为唯一标准。但我们学校有自己的招生原则和评估指标，比如第一原则是"非第一志愿报考者，不要"，第二原则是"如果不想学医，要转专业，立刻同意"。入学后，我们会适时对医学生进行素质评价，如果发现其素质不太适合当医生，老师会尽力帮助他改善。

近年来，部分医学院校遭遇"招生难"，我们学校暂时没出现这个问题。有些学校用奖学金等手段吸引人学医。我的态度正好相反：医学专业不能通过利益诱导。因为医学是一个为人服务的学科，要有高度的责任感和奉献精神，不能贪图名利。

记者：在你们的心目中，真正的"好医生"什么样？

柯杨：一个真正的好医生，应该是个"成熟"的人，一个"全人"。我认为"成熟"的人，一是要经过教育后，有理性的思维方式，二是要对人性有深刻的理解和体谅。而"全人"，不只是一个掌握技术的"匠"，是要有交流能力、创新能力、团队精神、面对复杂情况和人打交道等能力。

黄钢：好的医学生和好医生一样，都要具备良好的职业精神，富有爱心和责任心，有不断否定自我的勇气，并善于总结提高，具备终身学习的能力和激情。