脑深部电刺激术在帕金森病中的应用：回顾及新靶点

"为改善患者肌肉僵直、震颤和行走迟缓等运动功能受损三联征而对丘脑底核（Subthalamic nucleus, STN) 进行电刺激，及为改善行走困难而对脚桥核(Pedunculopontine nucleus, PPN)进行电刺激，是DBS术的标志性进展。"AL. Benabid总结说(1)。目前随机观察研究证实作用最大的标准靶点为GPi及STN。一项随机研究着重比较了对此两个位点进行电刺激的效果，评估神经手术后两年内的运动功能进展情况，在两组间未发现明显差异。K. Follett(2)（美国）明确提出："在此两区域中任何一个部位进行DBS术可改善四肢的症状，但对帕金森病患者躯干体征无改善。"

是否应在PPN处进行电刺激仍处于调查研究中。小型的研究结果对此法的应用意见不一。观察研究表明，此法可改善姿势不稳及行走困难，但此结果未在随机双盲研究中得到证实，随机双盲研究表明此法仅可减少自觉跌倒次数，而无未其他作用。应当优先对哪个区域进行电刺激呢？K. Follett认为没有一个靶点优于其他靶点。每个靶点都有其优势，对靶点的选择应该个体化。

关于STN部位DBS术后果及其机制的阐述饶有兴趣。瑞士C. Baumann (3)等描述了4例因运动功能受损而就诊的帕金森症病人在STN部位进行DBS术后，患者疼痛有明显改善。这些患者曾有剧烈的颈部疼痛(n = 2)，或腹部疼痛(n = 2)，使用L-dopa（左多巴）对疼痛缓解不明显，神经手术后疼痛完全消失。

经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation, TMS)为研究运动皮质在运动异常中病理生理作用一项重要的非侵入性操作。加拿大一个研究组(4)联合应用STN部位DBS术及运动皮质部重复性TMS。初步结果表明，STN部位行DBS术可诱导M1区域皮质部可塑性，这也可能是STN部位行DBS术对患者产生作用的原因。

随着AL. Benabid教授等及其他研究组对基底节结的作用的认识的深入，为DBS术在不同疾病中的应用开拓了新的道路，如：刺激伏隔核治疗抑郁、厌食及成瘾(1)。观察到的疗效为此技术开拓了新的前景，如治疗轻度认知障碍或治疗阿尔茨海默病中的记忆障碍。

目前，由于多电极的存在，可同时对几个区域进行同步电刺激。帕金森症病人常出现姿势不稳定及老年痴呆症，尤其当出现认知障碍时需考虑新的电刺激靶点。初步实验表明，脑穹隆及下丘脑处行DBS术对阿尔茨海默病患者的早期记忆及认知衰退能产生积极影响。美国RJ. Utti等（5）认为脑穹隆及下丘脑及和/（或）海马处行DBS术对帕金森病患者的认知功能和/或减少痴呆的发生有积极作用，因此，即使电刺激这些靶点可能带来副作用，应考虑进一步研究这些未探索的靶位点。

2011.12.15
( JIM.fr (1) Benabid AL et al.: New targets for DBS. (2) Follett K et al.: Which DBS target: GPi, NST, or PPN ? (3) Baumann C et al.: Remission of L-dopa responsive pain in Parkinson's disease after subthalamic deep brain stimulation. (4) Udupa K et al.: Plasticity induction by pairing subthalamic nucleus deep brain stimulation and motor cortical transcranial magnetic stimulation in Parkinson's disease. (5) Uitti RJ: DBS: challenging new structural targets. XIX World Congress on Parkinson's Disease and Related Disorders (Shanghai, China) : 11-14 december 2011. )
Dominique Monnier